医療法人設立[神戸・大阪]行政書士による医療法人設立代行・顧問契約

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個別指導

改善を求めた指摘事項

関東信越厚生局(平成23年9月)より

7.画像診断

○ 画像診断の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・実施した画像診断の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載がない、又は、不十分
・電子画像管理が適正に行われていない(画像が保存されていない)

○ 画像診断管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療を担当する医師に報告された文書又はその写しが診療録に貼付されていない。

8.投薬

◎ 投薬について、不適切な例が認められたので、投薬に当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、適応、用法、用量等の薬事法上の承認事項を厳守して使用すること。また、治療効果判定を行い、漫然と投与することのないよう注意されたい。

禁忌投薬

・「胃潰瘍」の患者に投与したボルタレンサポ、カロナール錠
・「うっ血性心不全」の患者に投与したプロノン錠
・「心不全」の患者に投与したアクトス
・「胃潰瘍」の患者に投与したロピオン
・出血している患者に投与したヘパリンNaロック用100U/mlシリンジ10ml
・適応病名がなく、出血している患者に投与したワーファリン錠
・播種性血管内凝固(DIC)の患者に投与したイントラリピッド適応外投与
・適応傷病がないにもかかわらず投与したイスコチン、オメプラゾン、フロモックス、タケプロン、ガスター、レンドルミン、アモバン、マグラックス、プルゼニド、ジゴキシン、サンベタゾン眼耳鼻科用液、クラビット点眼液、セルタッチパップ70
・「不妊症」のみの患者に投与したクロミッド
・「胃潰瘍」のない患者に投与したヘリコバクター・ピロリ菌の除菌薬剤
・「慢性胃炎」の患者に投与したタケプロン
・抗菌剤の投与がなく、ビオフェルミンRを投与
・真菌症の病名がない患者に投与したパラベールクリーム
・副作用の予防目的で投与したバクタ、メチコバール、フルメトロン点眼液
・切除不能進行再発癌患者に投与したクレスチン細粒

過剰投与

・「胃潰瘍」の患者に対し8週を超えて投与したパリエット
・「胃炎」によるガスターの40mg投与
・「肺炎の疑い」で投与したパンスポリン
・創傷処置1を算定した患者へのゲンタシン軟膏について、3g が妥当なところ5g 使用し算定
・2g を超えて投与したメロペネム
・高齢者に対するハルシオン

類似薬効の薬剤の重複投与

・バクトラミン錠とビブラマイシン錠

長期漫然投与(適宜効果判定が行われずに漫然と行われている投薬)

・ノイロトロピン注、ビタノイリンカプセル25、アレロック錠、ビブラマイシン錠、シナール錠、ガスターD錠、ロキソニン錠、テルネリン錠、オパルモン錠、タケプロン、トスペラール錠25mg、レミッチカプセル、シナール、アーテン錠

その他

○ 投薬の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療の記載がなく投薬している
・診療録に必要事項の記載が乏しい(略語で記載している)
・診療録に毎回「海外渡航のため長期投与」との押印

9.注射

◎ 注射について、不適切な例が認められたので、注射の使用に当たっては、その必要性を十分に考慮した上で、適応、用法、用量等の薬事法上の承認事項を厳守して使用すること。

禁忌投与

・「うっ血性心不全」のある患者に対するカピステン筋注の使用

適応外使用

・安静時疼痛又は四肢潰瘍の患者以外へ投与したプリンク注
・適応傷病のない患者へ投与したアドナ・トランサミン注
・β−ラクタマーゼ生産菌かつセフォペラゾン耐性菌を確認していない患者へ投与したスルペラゾンキット静注用1g
・「網膜静脈分枝閉塞症」に対して、「加齢黄斑変性」の病名を付け投与したルセンティス硝子体内注射

用法外使用

・薬事法の承認事項が遵守されていないビタメジン静注、アリナミン注、デカドロン注射液
・用法が静脈内「筋肉内又は皮下」となっているカシワドール静注、ノイロトロピン注射液の点滴投与
・胆道(管)内投与したアミカシン硫酸塩
・経口投与が可能な患者に投与したフェリコン鉄静注、メチコバール、ノイロトロピン、ガスター注
・内服投与が可能であるのに注射で投与したチオスペン

治療上の必要性がないか、乏しいあるいは不明確な注射

・必要性に乏しい注アリナミンF10注、フラビタン注射液、ビタミンC注、ビタメジン静注用、ビリスコピン、ネオラミンスリービー
・皮膚そう痒症に対するデカドロン及びノイロトロピン
・内服での抗菌薬の投与で十分であり、且つ用法・用量が不適切なファーストシン

重複投与

・消炎鎮痛を目的としたカシワドール及びカピステン
・解熱を目的としたオベロン及びカピステン

その他

○ 注射の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・「帯状疱疹」に対するメチコバール注の漫然投与
・血清intact-PTH150pg/ml以下で投与したオキサロール注
・intact-PTHが209pg/mLでのオキサロール注10μgの投与
・無診察によるネオファーゲン静注20ml

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・「関節腔内注射」で算定すべきところ「皮下筋肉内注射」で算定
・「皮内,皮下及び筋肉内注射」で算定すべきところ「静脈内注射」で算定
・人工腎臓に包括されている生食、ブドウ糖注の算定
・精密持続点滴加算について、1時間に30mL以下の速度で注入していないものについて算定

10.リハビリテーション

◎ 疾患別リハビリテーションにおいて不適切な例が認められたが、適応を症状、所見に応じ、妥当適切に判断した上で施行し、漫然と治療することなく適宜効果判定を行うこと。

◎ 疾患別リハビリテーションの実施に当たっては、医師は定期な機能検査等をもとに、その効果判定を行い、定められた様式に準じたリハビリテーション実施計画を作成する必要がある。
また、リハビリテーションの開始時及びその後3か月に1回以上、患者に対して当該リハビリーション実施計画の内容を説明し、診療録にその要点を記載すること。

○ 疾患別リハビリテーションにおける実施計画書の作成について、不適切な例が認められたので改めること。
・記載内容が不十分
・患者、家族等の印、又は、サインがない
・医師が定期的な機能検査をもとに、リハビリテーション開始後3か月に1回以上実施計画書を作成していない

○ 標準的算定日数を超えて継続して疾患別リハビリテーションを実施する場合の、リハビリテーション実施計画書の作成について、不適切な例が認められたので改めること。
・これまでのリハビリテーションの実施状況(期間及び内容)の記載がない

○ 疾患別リハビリテーションの算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・個人別の訓練記録に、機能訓練の内容の要点を記載していない
・診療実日数とリハ及び消炎鎮痛等処置の日数が符合しない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・算定単位数の誤り
・無診察による算定
・対象患者以外の患者に対し算定(小腸穿孔で小腸切除した患者への呼吸器リハビリテーション)
・運動器リハビリテーション料(T)について、以前の手術日を起算日として算定

○ 摂食機能療法の算定において、適用疾患のない患者について算定している例が認められたので改めること。

11.精神科専門療法

○ 入院精神療法の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・入院精神療法(T)において、診療録に当該療法に要した時間の記載がない
・入院精神療法(U)において、診療録に診療内容の要点の記載がない

○ 通院・在宅精神療法の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録における要点の記載が乏しい、又、記載内容が画一的である
・診療録に当該診療に要した時間の記載がない

○ 標準型精神分析療法の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療内容の要点の記載がない

○ 心身医学療法の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療内容の要点の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・心身医学療法において、医師によって行われていないものについて算定

12.処置

◎ 消炎鎮痛等処置において不適切な事例が認められたが、症状・所見に応じて、適応を妥当適切に判断した上で施行すること。また、漫然と治療することなく、適宜効果判定を行うこと。

○ 消炎鎮痛等処置の算定において、診療録の記載がほとんどない、又は、全くない例が認められたので改めること。

○ 人工腎臓の算定において、適応症がないにもかかわらず、血液透析濾過が行われている例が認められたので改めること。

○ 処置の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・皮膚科軟膏処置で使用した薬剤の量が画一的である(すべて3g)
・皮膚科軟膏処置について、薬剤を使用せず算定
・過剰と思われる耳垢栓塞除去

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・3箇所以下のいぼ冷凍凝固法を4箇所以上として算定
・創傷処置において、実際より広い範囲で行ったとして算定
・創傷処置において、診療録に記載がないものについて算定
・有料老人ホーム所属の看護師が実施した鼻腔栄養及び膀胱洗浄を算定
・鼓室処置と耳垢栓塞除去を同時に算定(鼓室処置と耳処置の算定とすること)
・人工腎臓において、透析記録における透析時間が「4時間未満の場合」の患者に対して「4時間以上5時間未満の場合」で算定
・「胸部固定帯固定」で算定すべきところ「肋骨骨折固定術」で算定
・「爪甲除去」で算定すべきところ「爪甲除去術」で算定(人工腎臓の障害者加算)
・骨折がレントゲン等で確認出来ない患者を「骨折を伴う二次性副甲状腺機能亢進症の患者」として算定
・「うっ血性心不全(NYHAV度以上)」に関する記載が診療録にない患者について算定
・「透析中に頻回の検査、処置を必要とするインスリン注射を行っている糖尿病患者」に該当しない患者について算定
・「透析アミロイド症で手根管症候群や運動機能障害を呈する者」に該当しない患者について算定
・認知症ではない患者について算定

13.手術

○ 手術に係る算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・実施した手術が診療録で確認できない(ひょう疽手術)

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・網膜光凝固術について、一連の治療を連月で算定
・「内視鏡的大腸ポリープ切除術」で算定すべきところ「小腸結腸内視鏡的止血術」で算定
・ 実際に行っていない骨移植術を算定

14.麻酔

○ 麻酔管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・麻酔前後の診察を麻酔科標榜医以外の医師が実施
・診療録に麻酔科標榜医による術前・術後の診療に関する記載がない
・診療録に麻酔前の診察の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・硬膜外麻酔加算を、硬膜外麻酔の実施に伴い算定
・局所麻酔剤、ボツリヌス毒素でない薬剤で神経ブロック(局所麻酔剤又はボツリヌス毒素使用)を算定

15.放射線治療

○ 放射線治療の算定において、無診察による体外照射を実施している例が認められたので改めること。

16.病理診断

○ 細胞診の算定において、同一部位より同時に数検体を採取して標本作製を行ったにもかかわらず複数回算定している例が認められたので改めること。

U 看護・食事に係る事項

17.看護

○ 告示・通知に基づき実施されていたが、不十分な例が認められたので改めること。

看護管理・病棟管理

・看護管理日誌及び病棟管理日誌に看護要員の勤務状況等が適切に記録されていない
・看護管理日誌が作成されていない
・看護管理日誌に看護度について記載する欄がなく、書式が適正でない
・病棟管理日誌に入院患者の状況や看護要員の勤務状況(夜間巡視を含む)が適切に記録されていない
・病棟管理日誌に看護要員の勤務状況等欄に職種別の記載がされていない

看護記録・看護計画

・看護計画が具体的でなく、また、個々の患者の症状に応じた記載になっていない
・看護計画に基づいた実施評価が適切に行われていない
・指示録の医師の指示と、看護職員の指示受け・実施の記載が適切でない掲示
・病棟内に、看護配置基準に関する事項を適切に掲示していない
・ナースステーション内に看護上必要な情報(看護区分、現在患者数、受持区分)等をわかりやすく掲示していない

外出・外泊

・外出・外泊許可書について、外出許可として必要な医師の許可理由欄が設けられていない

その他

・リネン庫内が適正に整理されていない
・リネン室に不潔物が収納されており、管理が適正でない
・廊下に器材・物品等が多数配置されており、管理が適正でない
・面会簿について、ノート式になっており個人情報保護上適切でない

18.食事

○ 告示・通知に基づき実施されていたが、不十分な例が認められたので改めること。

一般的事項

・適温給食のために適切な配慮がされていない

特別食加算

・加算・非加算の判定が適切におこなわれていない
・食塩相当量が総量6g 未満を満たさない減塩食による加算の算定
・心疾患のない高血圧の患者に対し、減塩食による加算の算定
・食事せんが医師の指示に基づいていない

V 事務的取扱いに係る事項等

19.事務的取扱いに係る事項等

診療録の様式、取扱い

○ 診療録の様式が定められた様式に準じていないので改めること。
・様式が全く異なるもの
・労務不能に関する意見欄がない
・検査結果等の裏面を診療録として使用している

○ 日計表(点数等欄)について、不適切な例が認められたので改めること。
・日計表(点数等欄)がない

○ 保険診療の診療録が、自費診療の診療録などの「他の診療録と区別して整備」されていない例が認められたので改めること。
・保険診療とその他の診療(インフルエンザ予防接種等)に係る診療録

○ 診療録は、その完結の日から5年間保存すること。

届出事項等

○ 届出事項の変更届を提出していない例が認められたので改めること。届出事項に変更があった場合、若しくは、施設基準を満たさなくなった場合は、速やかに厚生局各事務所に届出事項の変更届を提出すること。
・管理者、標榜診療科名、 診療日、 診療時間の変更
・保険医等の異動(転入・転出)(常勤から非常勤)
・施設基準の辞退届
・保険外併用療養費(特別の療養環境の提供)

院内掲示

○ 院内掲示を適切に行っていない例が認められたので改めること。
・診察時間を見やすい場所に掲示していない
・入院基本料に係る届出内容の概要を掲示していない
・施設基準(夜間・早朝加算、地域医療貢献加算、明細書発行体制等加算、医科点数表第2章第10 部手術の通則5 及び6 に掲げる手術、コンタクトレンズ検査料1等)に関する届出事項について掲示していない
・一部負担金以外の実費徴収にかかる料金表を掲示していない(保険外負担に関する事項)
・DPCにより費用を算定する旨を掲示していない

特別の療養環境の提供

○ 特別の療養環境の提供にかかる取扱いが適切でない例が認められたので改めること。
・同意書に申込日の記載がない
・保険外併用療養費の報告書に記載された金額以外の料金を徴収
・同意日以前より料金を徴収
・同意書に説明日及び説明者名の記載がない
一部負担金に係る事項

○ 一部負担金の取扱いが適切でない例が認められたので改めること。
・患者、従業員、家族等から未徴収
・診療録の一部負担金額と日別の受領額が適正に管理されていない
○ 一部負担金に係る日計表について、その完結の日から3年間は適切に保存すること。

領収証

○ 領収証の様式が「保険医療機関及び保険医療養担当規則」に定められたものとなっていないので改めること。

保険証の取扱い

○ 被保険者証(保険証)のコピーを診療録に貼付している例が認められたので改めること。

自己診療(医師が自身に対して保険診療を行うこと)

○ 保険請求が認められない自己診療が認められたので改めること。

自家診療(医師の家族や従業員に対し保険診療を行うこと)

○ 診療録への記載が不十分な自家診療の例が認められたので改めること。


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