医療法人設立[神戸・大阪]行政書士による医療法人設立代行・顧問契約

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個別指導

改善を求めた指摘事項

関東信越厚生局(平成23年9月)より

4.医学管理

◎ 医学管理料の算定において、必要事項の記載が乏しい診療録が見られ、また、判読できない例が認められたので改めること。
この項目の算定に当たっては、特に、指導内容・治療計画等診療録に記載すべき事項が、算定要件としてそれぞれの医学管理料ごとに定められていることに留意すること。

特定疾患療養管理料

○ 特定疾患療養管理料の算定において、診療録における管理内容の記載がない、乏しい、又は、記載内容が画一的である例が認められたので改めること。

○ 特定疾患療養管理料において、不適切な例が認められたので改めること。
・実際に主病を中心とした療養上必要な管理が行われていない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・厚生労働大臣が定める疾患を主病としない患者について算定
・初診料を算定した初診の日から起算して1か月を経過していない患者について算定
・電話等再診時に算定
・網膜症の所見のない糖尿病の患者に対し、「糖尿病性網膜症」の傷病名を付けて算定

ウイルス疾患指導料

○ ウイルス疾患指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に指導内容の要点の記載がない

特定薬剤治療管理料

○ 特定薬剤治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・薬剤の血中濃度を測定していない
・診療録に薬剤の血中濃度・治療計画の要点の記載がない、又は、乏しい

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・厚生労働大臣が定める患者でないものについて算定
・特定薬剤治療管理加算について、月2回算定

悪性腫瘍特異物質治療管理料

○ 悪性腫瘍特異物質治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に腫瘍マーカー検査の結果の記載がない
・診療録に治療計画の要点の記載がない、又は、乏しい

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・「前立腺癌の疑い」で腫瘍マーカー検査PSAを行った患者に対して当該管理料を算定

小児特定疾患カウンセリング料

○ 小児特定疾患カウンセリング料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療計画及び指導内容の要点等カウンセリングに係る概要の記載がない、又は、乏しい

てんかん指導料

○ てんかん指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・療養上必要な指導を行っていない患者について算定

難病外来指導管理料

○ 難病外来指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載がない

皮膚科特定疾患指導管理料

○ 皮膚科特定疾患指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療計画及び診療内容の要点の記載が乏しい

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・皮膚科特定疾患指導管理料Uで算定すべきところをTで算定

外来栄養食事指導料、入院栄養食事指導料

○ 外来・入院栄養食事指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に医師が管理栄養士に対して指示した事項の記載がない、又は、乏しい
・管理栄養士への指示事項に、熱量・熱量構成、蛋白質量、脂質量・脂質構成(不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸比)についての具体的指示がない
・食事計画案、栄養食事指導せんがない

心臓ペースメーカー指導管理料

○ 心臓ペースメーカー指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に指導内容の要点の記載がない

在宅療養指導料

○ 在宅療養指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に保健師又は看護師への指示事項の記載がない

喘息治療管理料

○ 喘息治療管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・ピークフローメーター等を患者に提供し、計画的な治療管理が行われていない。

慢性疼痛疾患管理料

○ 慢性疼痛疾患管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に算定した旨及び必要事項の記載がない

糖尿病合併症管理料

○ 糖尿病合併症管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に看護師への指示事項の記載がない
・診療録又は療養指導記録に指導計画の記載がない

耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料

○ 耳鼻咽喉科特定疾患指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に指導内容の要点の記載がない

がん性疼痛緩和指導管理料

○ がん性疼痛緩和指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に治療計画及び指導内容の要点の記載がない

小児科外来診療料

○ 小児科外来診療料の算定において、再診時として算定すべきところ、初診時で算定している例が認められたので改めること。

生活習慣病管理料

○ 生活習慣病管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・療養計画書の記載が不十分
・療養計画書の写しが診療録に貼付されていない
・初回の療養計画書を交付した後、継続の療養計画書が4月に1回以上交付されていない

ニコチン依存症管理料

○ ニコチン依存症管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に治療管理の要点の記載がない
・ニコチン依存症に係るスクリーニングテストでニコチン依存症と診断していない

肺血栓塞栓症予防管理料

○ 肺血栓塞栓症予防管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・計画的な医学管理が行われていない

地域連携診療計画管理料

○ 地域連携診療計画管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・入院後7日以内に診療計画を作成していない

退院時リハビリテーション指導料

○ 退院時リハビリテーション指導料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に指導内容の要点の記載がない

薬剤管理指導料

○ 薬剤管理指導料の算定において、不適切な薬剤管理指導記録が認められたので改めること。
・指導内容の記載が乏しい
・投薬・注射歴には血液製剤の使用についても記載すること
・輸血製剤、持参薬についても薬学的管理指導を行った記録を記載すること

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・指導を行っていない日に算定

診療情報提供料

○ 診療情報提供料(T)の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・紹介に対する単なる返信
・診療録に提供した文書の写しを添付していない
・患者に文書が交付されていない
・診療情報提供書が定められた(準ずる)様式となっていない
・紹介先医療機関を特定していない
・診療情報提供書に紹介先保険医療機関名、担当医名の記載がない
・診療情報提供書に傷病名欄、紹介目的欄、発行年月日の記載がない
・提供した傷病の初診日より前に診療情報を提供している

○ 診療情報提供料の退院時診療情報等添付加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・「退院後の治療計画、検査結果、画像診断に係る画像情報その他必要な情報」の添付を行っていない、又は、添付した資料の内容の記載がされていない

○ 診療情報提供料(U)の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に患者又はその家族からの希望があった旨の記載がない

薬剤情報提供料

○ 薬剤情報提供料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・処方した薬剤に関する主な情報を提供していない
・診療録に薬剤情報を提供した旨の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・医師の確認なしに自動算定している

医療機器安全管理料

○ 医療機器安全管理料1の算定において、生命維持管理装置を用いて治療

を行っていない患者について算定している例が認められたので改めること。
療養費同意書交付料
○ 療養費同意書交付料の算定において、不適切な例が認められたので改め
ること。
・診療録に療養費同意書を交付した旨の記載がない

5.在宅医療

往診料

○ 往診料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に往診の理由がわかる記載がない
・診療録に患家の求めに応じて実施した旨の記載がない
・定期的ないし計画的に患家に赴いて診療を行っている

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・在宅患者訪問診療料(同一建物居住者の場合)を算定すべきところ、往診料を算定
・往診料の緊急往診加算の算定において、緊急を要しない例で算定

在宅患者訪問診療料

○ 在宅患者訪問診療料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に訪問診療の計画の要点の記載がない
・診療録に訪問診療の診療内容の要点の記載がない

○ 在宅療養支援診療所としての算定について、不適切な例が認められたので改めること。
・24時間連絡を受ける医師又は看護職員の連絡先、24時間往診が可能な体制、24時間訪問看護の提供が可能な体制などが記載された、患者に渡す文書の写しを診療録に添付していない

在宅時医学総合管理料

○ 在宅時医学総合管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に在宅療養計画及び説明の要点等の記載がない
・在宅療養計画書が作成されていない

○ 特定施設入居時等医学総合管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・在宅療養計画書が作成されていない

在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料

○ 在宅患者訪問リハビリテーション指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・理学療法士に対して行った指示内容の要点を診療録に記載していない

訪問看護指示料

○ 訪問看護指示料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・訪問看護指示書等の写しを診療録に添付していない

在宅自己注射指導管理料

○ 在宅自己注射指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に当該在宅医療を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・在宅自己注射を行っていない患者について算定

在宅酸素療法指導管理料

○ 在宅酸素療法指導管理料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に当該在宅医療を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・適応疾患が認められない患者について算定

在宅中心静脈栄養法指導管理料

○ 在宅中心静脈栄養法指導管理料の算定において、死亡退院した患者について算定している例が認められたので改めること。

在宅成分栄養経管栄養法指導管理料

○ 在宅成分栄養経管栄養法指導管理料の算定において、在宅成分栄養経管栄養法の適用となる傷病名がない患者について算定している例が認められたので改めること。

在宅人工呼吸指導管理料

○ 在宅人工呼吸指導管理料の算定において、在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料を算定すべき患者について当該管理料を算定している例が認められたので改めること。

血糖自己測定器加算

○ 血糖自己測定器加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・測定記録がない、又は、保存していない

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・測定記録に基づき指導されていない患者について算定
・測定記録がない患者について算定

その他

○ 在宅療養指導管理料の算定において、診療録に当該在宅療養を指示した根拠、指示事項、指導内容の要点の記載がない例が認められたので改めること。
・在宅自己腹膜灌流指導管理料 ・在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料
・在宅悪性腫瘍患者指導管理料 ・在宅寝たきり患者処置指導管理料

6.検査

◎ 検査の算定で不適切な例が認められた。検査は個々の症状・所見に応じ、必要な項目を選択し、段階を踏み、漫然と実施することなく、その結果は適宜評価し治療に反映されたい。

必要性

○ 必要性のない検査の例が認められたので改めること。
・「肝機能障害の疑い」で検査を実施し結果が異常なしであったのに、翌月また「肝機能障害」で検査を実施している例
・同月内に併算定している、HbA1cとグリコアルブミン
・診療録にその必要性の記載がないBNP、細菌培養同定検査(口腔)、亜鉛、腫瘍マーカー、血漿蛋白免疫学的検査
・「膵癌」を強く疑う根拠が認められない患者に対して行ったCA19-9精密測定
・「心不全」が認められない患者に対して行ったBNP
・「胃潰瘍」のない患者に対して行ったヘリコバクター・ピロリ菌の除菌後の感染診断検査
・感染症の病名がない患者に実施した口腔内細菌培養
・適応傷病名がない患者に実施したβ2-マイクログロブリン、α1-マイクログロブリン
・傷病名に対して診療録に根拠となる診察所見等の記載がない超音波検査
・「関節リウマチの疑い」の患者に対して行ったIgG 型リウマチ因子検査画一的な検査

○ 画一的に実施された検体検査の例が認められたので改めること。

○ 段階を踏まずに実施された検査の例が認められたので改めること。
・腫瘍マーカー
・骨粗鬆症の診断時に併施したNTx

回数過剰

○ 必要以上に実施回数が多い検査の例が認められたので改めること。
・HBe抗原 ・フロボリューム ・肺気量分画 ・IRI精密
・ヘモグロビンA1c ・末梢血液一般検査 ・鼻咽腔直達鏡
・特異的IgE ・屈折検査 ・精密眼底検査

健康診断的

○ 健康診断的な検査の例が認められたので改めること。
・ヘモグロビンA1c ・大腸ファイバースコーピー(上行結腸及び盲腸)
・精密眼圧測定 ・SCC抗原 ・CEA ・CA19-9 ・CA125
・CA15-3 ・細隙燈顕微鏡検査(前眼部) ・屈折検査
・矯正視力検査 ・角膜曲率半径計測 ・精密眼圧測定
・精密眼底検査(両側)

その他

○ 検査の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・検査の必要性、結果及び結果の評価について、診療録への記載が不備である。
・外来迅速検体検査加算について、当該実施した検査すべての結果を患者に説明し文書により提供されていない
・ 呼吸心拍監視について、診療録に要点の記載がない(観察した呼吸曲線、心電曲線、心拍数などの観察結果)

※ 請求事務(診療報酬明細書作成)に係る事項
・未実施と思われる尿沈渣顕微鏡検査の染色加算を算定
・ホルター型心電図検査について、1回のホルター心電図を2回分で算定
・患者の要望によりCEA精密測定を実施し、「大腸癌の疑い」の病名をつけて算定
・外部委託した尿中一般物質定性半定量検査を算定
・矯正視力検査について、再診時に算定
・輸血に伴って間接クームス検査を行ったにもかかわらず免疫血液学的検査(クームス試験(間接))で算定
・呼吸心拍監視について、重篤な状態でなく単にモニターを付けている患者について算定
・本来手技料が算定出来ない動脈カテーテルからの採血をB-A(動脈血採取)で算定


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