医療法人設立[神戸・大阪]行政書士による医療法人設立代行・顧問契約

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個別指導

改善を求めた指摘事項

関東信越厚生局(平成23年9月)より

1.診療録

◎ 診療録の不適切な取扱いが認められたが、診療録は保険請求の根拠となるものであり、保険医は診療の都度、遅滞なく必要事項を記載すること。

診療録の記載内容

○ 診療録に必要事項の記載が乏しい例が認められたので改めること。
・診療の開始年月日、終了年月日、転帰欄の記載がない又は不備である
・初診時の主訴・現病歴及び既往歴等の記載が不備である
・医師独自の記号による記載が見られる

○ 診療録の記載が乱雑なため判読困難な例が認められたので、第三者にも判読できるような丁寧な記載に努めること。

○ 傷病名欄の1行に複数の傷病名が書かれている例が認められた。1行には1傷病名のみを記載すること。

○ 傷病名欄において、診療報酬明細書に印字された傷病名欄をコピーし貼付している例が認められた。疾病の経過が不明になり、不適切であるので改めること。

○ 傷病名を(1)(2)の記号により記載している例が認められたので改めること。

○ 「既往症・原因・主要症状・経過等」欄と「処方・手術・処置等」欄は区別して記載するよう努めること。

○ 診療録に医師の署名がない。複数の保険医による診療が行われる場合は、責任の所在を明確にするため、診療の都度、診療録に署名又は記名・押印等を行うこと。

○ 保険医の署名がない、又は、判読困難な例が認められたので改めること。

○ 診療録更新時における必要な記載に不備な例が認められた。

○ 診療日が前後している例が認められた。

診療録の記載方法

○ 診療録等を鉛筆で書いている例が認められたが、ペン等で記載すること。

○ 診療録の修正は、修正前の内容が判読できるよう二重線で行うこと。

○ 診療録では以下の記載方法は避けること。
・鉛筆書き ・欄外記載 ・1行2段書き ・不適切な空行処理
・修正液及び修正テープによる訂正 ・塗りつぶしによる訂正

2.傷病名等

◎ 不適切な傷病名の記載が認められたので、根拠に基づき医学的に妥当性のある傷病名を記載すること。

○ 傷病名が症状・所見及び検査結果等の根拠に基づかない例が認められたので改めること。
・ホルモン検査を実施せずに確定した「多嚢胞性卵巣症候群」
・病理診断後の傷病名の記載がない

○ 初診時の主訴・現病歴及び既往症等の記載が不十分で、診断根拠不明な傷病名が認められたので改めること。
・所見の記載がない「不妊症」、「肝機能障害」、「貧血」、「超音波検査」、「糖尿病の疑い」、「神経痛」、「筋肉痛」、「背部痛」

○ 多数の傷病名を安易に付けている例が認められたので改めること。

○ 傷病名の記載がない例が認められたので改めること。

○ 単なる状態や症状を傷病名として記載している例が認められたので改めること。
・下肢浮腫、排尿困難、食欲不振、食思不振、嚥下障害、嚥下不能、気管支切開、関節痛、肩こり、発熱、頭痛、下肢痙攣、左手関節痛、両足関節痛、嘔吐、腹痛、呼吸苦、しびれ、血尿、背部痛、右肘痛、頻尿、心不全による急性増悪、心窩部痛、浮腫、黒色便精査、下痢、動悸、右側
腹部痛、低血糖、穿刺部痛、穿刺部周辺のかゆみ、透析施行時の血圧低下、両下肢筋肉痛、発熱、眼瞼下垂症の術後、貧血、便秘、易出血、術中出血多量、尿量減少、下肢つり、めまい、嘔気、呼吸困難、胸水貯留、乏尿、排尿困難、バルーン抜去、胃瘻造設、腹部膨満、胆汁うっ滞、脳
血栓症に伴う運動障害、前立腺肥大症に伴う排尿障害、インターフェロン投与による胃炎、神経症、皮膚アレルギー、出血傾向、消化異常、透析後のふらつき、手足のほてり

○ 傷病名に、部位・左右・急性・慢性等の記載がない例が認められたので改めること。
・部位の記載がない例
湿疹、神経痛、慢性動脈閉塞症、アレルギー性湿疹、炎症性色素沈着、色素性母斑、皮膚炎、皮膚感染症、蜂窩織炎、薬疹、蕁麻疹、肘関節炎、白癬、褥瘡、打撲傷、動脈塞栓症、刺創感染、右皮下出血、疼痛性湿疹、筋痙攣、皮膚潰瘍、浮腫、真菌症、皮膚感染症
・左右等の記載がない例
神経痛、下肢関節痛、結膜腫瘍、鶏眼、変形性膝関節炎
・急性・慢性の記載がない例
胃炎、湿疹、気管支炎、心不全、肺炎、肝不全、腎不全、血栓塞栓症、真菌症

○ 傷病名を整理しないで、重複して付けていた例が認められたので改めること。
・「C型肝炎」と「慢性肝炎」
・「腰痛症」と「腰部脊柱狭窄症」
・「大動脈弁狭窄症」と「先天性大動脈弁狭窄症」
・「肺炎」と「誤飲性肺炎」

○ 不自然な傷病名の例が認められたので改めること。
・「分裂感情障害→統合失調感情障害」、「血液凝固異常→血液凝固障害」
・「カテーテル閉塞」、「右そけい部カテーテル留置」、「右上腕内シャント透析」、「筋肉の痙攣を伴う疼痛」、「両上肢痺」、「両股縮関節症」、「僧坊(帽)弁狭窄症」
・同じ傷病名にもかかわらず連月で診療開始日の相違している「両下肢慢性動脈閉塞症」、「慢性咽喉頭炎」
・月によって「疑い」の記載が追加されている同一初診日の「ヘルプ症候群」
・BGS,PIH,IUGR,DIC など略号

○ 疑い病名が極めて多い。
・初診日の傷病名19のうち12が疑い病名

○ 長期間整理されていない疑い病名の例が認められたので改めること。
・膠原病の疑い、貧血の疑い、視野異常の疑い、脳梗塞の疑い、尿路感染症の疑い、骨移転の疑い、深部静脈血栓症の疑い診療報酬明細書に記載された傷病名

◎ 検査、投薬等の査定を防ぐ目的で付けられた医学的な診断根拠がない傷病名の記載が認められたので改めること。
・いわゆる保険病名が見られる
逆流性食道炎(難治性、維持療法)、胃炎、胃炎の疑い、急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、出血性胃潰瘍、胃十二指腸潰瘍、亜急性肝炎、ウイルス性肝炎、自己免疫性肝炎、肝炎の疑い、肝機能障害、肝機能障害の疑い、急速進行性糸球体腎炎、急速進行性糸球体腎炎の疑い、腰痛症、急性腰椎症、呼吸不全、摂食障害、ビタミンB群欠乏症、ビタミンB1不足による筋肉痛、ビタミンB12 欠乏症の疑い、ビタミンC欠乏症、ビタミン代謝障害、細菌感染症の疑い、ヘリコバクター・ピロリ感染症の疑い、鉄欠乏性貧血、肺癌の疑い、間質性肺炎の疑い、真菌性肺炎の疑い、リウマチ肺の疑い、心不全、糖尿病、糖尿病の疑い、心不全による急性増悪、慢性動脈閉塞症、皮脂欠乏症、心臓弁膜症、高ホモシスチン血症、腎のう胞、低酸素血症、凝固異常、高血圧、術中異常高血圧症、高血圧性眼底、急性膵炎、膵炎の疑い、手根幹症候群、胆管炎の疑い、末梢循
環障害、左肋骨微細骨折、神経症、統合失調症、うつ病、てんかん、緑内障の疑い、パーキンソン症候群、皮膚結核、上咽頭腫瘍の疑い、下咽頭癌の疑い、急性咽頭炎、末梢神経症、末梢神経障害、廃用症候群、骨粗鬆症、関節リウマチの疑い、リウマチ熱の疑い、消化管出血、原発性
甲状腺機能低下症、気管支炎、両濔慢性表層角膜炎、両乾性角膜炎、腎炎の疑い、腎機能低下、不整脈の疑い、低アルブミン血症の疑い、手術創の二次感染、心肥大の疑い、ウェジナー肉芽腫症の疑い、脳出血の疑い、更年期障害
・非常に多数(例:33個)の傷病名
・診療録に記載がない傷病名

診療録と診療報酬明細書の不一致

○ 診療報酬明細書の内容が、診療録に記載された内容と一致しない例が認められた。
・傷病名、診療開始年月日、転帰の不一致

3.基本診療料等

初診料

○ 初診料の算定要件を満たしていない例が認められたので改めること。
・屈折異常の患者への継続的治療に対して初診料を算定
・過去にコンタクトレンズの装着を目的に受診したことのある患者に、コンタクトレンズ検査料を算定した場合の初診料を算定
・再診料を算定すべきところ初診料を算定

再診料

○ 再診料を算定出来ない例が認められたので改めること。
・診療をせず療養費同意書を交付した日に再診料を算定

○ 外来管理加算の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・患者からの聴取事項や診察所見の要点の記載がない
・消炎鎮痛等処置の算定日に外来管理加算を算定
・処置を実施しているにもかかわらず、処置料を算定せず当該加算を算定
・電話再診時に算定

○ 電話等による再診料の算定において、不適切な例が認められたので改めること。
・診療録に診療の内容や治療上の指示内容の記載がない
・1ヶ月に20回以上等、多数回にわたり算定
・単なる報告に過ぎない内容の電話で算定
・手術中止、予約の変更等の連絡を電話再診として算定
時間外加算・休日加算・夜間早朝等加算(初診料・再診料)

○ 算定要件を満たさない例が認められたので改めること。
・医療機関の表示する診療時間内に来院した患者に時間外加算を算定
・休日に診療を行っていない患者に休日加算を算定
・急病等やむを得ない理由による受診ではない患者に休日加算を算定
・午後6時(土曜日にあっては正午)から午前8時までの間以外で夜間早朝等加算を算定
入院料等・入院診療計画

○ 入院診療計画書を作成していない例が認められたので改めること。

○ 入院診療計画書の記載が不備である例が認められたので改めること。
・説明日を記入していない
・説明を受けた患者本人あるいは家族が署名をしていない
・看護計画の記載がない
・関係職種が共同で作成していない
・「その他(看護、リハビリテーション等)」の記載が画一的で個々の患者の病状に応じて作成されていない

○ 入院診療計画書の写しを診療録に貼付していない例が認められたので改めること。

入院料等・院内感染対策

○ 院内感染防止対策を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・院内感染防止対策委員会を月1回程度、定期的に開催していない

入院料等・医療安全管理体制

○ 医療安全管理体制を適正に実施していない例が認められたので改めること。
・インシデント、アクシデントの判定基準が明確化されていない

入院基本料等

○ 入院基本料の看護要員数等の検証が毎月適正に行われていないので改めること。
・勤務時間の把握が適正に行われていない
・看護師の夜勤配置が適正に行われておらず、基準に適合していない
・看護要員の月平均夜勤時間の検証が毎月行われていない

○ 療養病棟入院基本料を算定する病室が定められておらず、保険診療の算定が適正に行われていないので改めること。

○ 療養病棟入院基本料算定において、不適切な医療区分の選択例が認められたので改めること。
・診療録に「医療区分・ADL 区分に係る評価」を評価した根拠の記載がない

褥瘡評価実施加算

○ 褥瘡評価実施加算の算定において、「褥瘡 治療・ケアの確認リスト」の診療録への添付がない例が認められたので改めること。

救急医療管理加算

○ 救急医療管理加算の算定において、重症と認められない患者について算定している例が認められたので改めること。

重症者等療養環境特別加算

○ 重症者等療養環境特別加算の算定において、加算の対象となる2人部屋に3人の患者が入院している例が認められる。また、その際に3人分について当該加算を算定している例が認められたので早急に改めること。

栄養管理実施加算

○ 栄養管理実施加算の算定において、不適切な栄養管理計画の例が認められたので改めること。
・栄養管理計画を作成していない
・栄養管理計画の記載が乏しい
・栄養管理計画が入院時に作成されたのみで、その後の見直しが行われていない

※ 医療機関の体制に係る事項
・医師、薬剤師、看護師その他の医療従事者が、共同して栄養管理を行う体制が整備されていない

褥瘡患者管理加算

○ 専任の医師及び専任の看護師が褥瘡対策に関する診療計画を作成していない例が認められたので改めること。

○ 褥瘡対策に関する診療計画書に評価の記載のない例が認められたので改めること。

○ 実施の確認や評価が行われているかの確認が出来ず、また、専任者の活動内容を示す記録が認められないので改めること。

褥瘡ハイリスク患者ケア加算

○ 褥瘡ハイリスク患者ケア加算の算定において、対象患者でないものについて算定している例が認められたので改めること。


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